Surat Pernyataan

Di bawah ini adalah contoh surat pernyataan tidak akan meng optopsi mayat.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                    : Taufik Adnan

Tempat tanggal lahir                       : Bogor, 10-10-1983

Agama                                                  : Islam

Pekerjaan                                           : Wiraswasta

Alamat                                                  : Cijujung Jembatan Hitam RT 04/10

                                                                  Kec Sukaraja Kab Bogor

Hubungan Dengan Korban           : Adik Ipar (Mewakili Orang tua)

Sehubungan dengan telah ditemukannya mayat laki – laki di kampung blok parigi rt 04/10 desa cijujung kecamatan sukaraja kabupaten Bogor, pada hari Minggu  tanggal 14 oktober 2018 sekitar jam 13.00 dengan identitas

Nama                                                    : Adnan

Tempat tanggal lahir                       : Lebak, 06-04-1997

Agama                                                  : Islam                  

Pekerjaan                                           : Karyawan

Alamat                                                  : Kp, Dukuh Kosong RT 05/01

  Desa Sukaharja Kec CIkulir Kab Lebak

Dengan ini saya selaku keluarga korban menyatakan berkeberatan untuk dilakukan otopsi kepada jenazah keluarga saya Sdr Adnan dan pihak keluarga telah menerima kejadian ini sebagai musibah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

                                                                                                                                                                Bogor, 14 Oktober 2018

Saksi                                                                                                                                                      yang membuat pernyataan

1.                                            (              )

2.                                            (              )             

3.                                            (              )                             

                                                                                                                                                                            (Taufik Adnan)

Mengetahui Ketua RW 10

(Bpk Yadi Harmiadi)