Contoh Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN SUKARAJA DESA CIJUJUNG

KETUA RT.04 RW.10

Alamat : Jl.Kenanga Cijujung Utara Kp.Blok Parigi

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 01/RT04/I/SKK/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 04 RW 10 Desa Cijujung Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor, Menerangkan bahwa :

Nama                           :

Tempat/ Tgl Lahir       :

Pekerjaan                     :

Agama                         :

Alamat                                    :

TELAH MENINGGAL DUNIA pada :

Hari / tanggal              :

Pukul                           :

Tempat                        :

Dimakamkan di           :

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Cijujung, 3 Januari 2018

Ketua RT 04 RW 10,

(TAUFIK ADNAN)